Что выгоднее муниципальной медицине – повышение рождаемости или мертвые души?

Любые планы президента Путина Саратов всегда встречал с искренним воодушевлением. Вот и рекомендацию повышать рождаемость воспринял буквально. Только за 11 месяцев минувшего 2007 года этот показатель в городе и области вырос почти на 10%. Зафиксировано на 2 тыс. родов больше, чем в позапрошлом году. Да что цифры, посмотрите, что творится в роддомах! В самых популярных городских стационарах рожениц «на сохранении» размещают прямо в коридорах, в палатах не хватает мест. Но роддом – это, так сказать, финал. Чтобы он состоялся и был счастливым, немало усилий должны приложить врачи женских консультаций. Именно на них обрушилась первая волна начинающегося родильного бума. Выдержат ли они это испытание? «Взгляд» в этом сильно сомневается.

Даешь норму!

«Делаю последнее предупреждение: если не будете сдавать норму, каждая пойдет оправдываться на ковер к шефу!». Это не стенограмма планерки на заводе и не разнос для ленивых комбайнеров. Такие крики можно услышать раз в неделю в одной из центральных женских консультаций. «Раньше заведующая проводила с нами собрания раз в месяц, а сейчас каждую неделю трясет – сдавайте норму», – рассказала нам врач-гинеколог. Речь, как бы это чудовищно ни звучало, идет о норме по приему пациенток. В настоящее время для врача-гинеколога в саратовских ЛПУ это 30-35 человек в день. Беременных, здоровых, больных, случайных, фиктивных. Как угодно, но норму надо сдать. Если сопоставить эту цифру с рабочим временем врача, получится, что на одну пациентку доктор может уделить не более 12 минут. Выполнение нормы проверяется везде по-разному, но, как правило, раз в неделю. Причем, как рассказали нам врачи, итоги принято подводить уже в среду (не дожидаясь окончания недели! – Авт.), чтобы сюрпризов не было. А уходящих в отпуск просят дать цифры приема на месяц (!) вперед.

«Сложнее всего с беременными: невозможно принять много таких пациентов в день, ведь им и давление надо померить, и осмотреть, и расспросить», – жаловались нам возмущенные акушеры-гинекологи. Перед Новым годом в редакции раздалось сразу несколько звонков из женских консультаций города. Причем звонили в основном из центральных районов, где, казалось бы, все должно быть более благополучно, чем на окраинах города.

«Как можно выполнять спускаемую «сверху» норму по приему, я не понимаю! – возмущалась гинеколог со стажем Людмила (по просьбе женщины имя мы изменили). – Ведь у нас столько писанины! Нужно вести журнал учета беременных, журнал направлений в стационар, журнал направлений на аборт, журнал выдачи справок, журнал учета родовых сертификатов, журнал диспансерного учета, журнал ОМС и еще карточку каждого пациента! Выход из ситуации только один – заниматься приписками. В консультациях все об этом знают – от главврача до санитарки, потому что понимают – не реально по 35 человек принимать. На фальсификации повязаны все. Я как-то взмолилась, говорю заведующей, – у меня сегодня акушерки нет, буду записывать только фактических пациентов! Но она строго предупредила: значит, будешь писать докладную записку, почему подвела коллектив. Да уж лучше я 50 человек в день напишу, чем буду слушать, как кричит главврач. Вот и получается, что на реальных пациентов времени не остается, все уходит на несуществующих».

Интересно, что о сложной ситуации, когда врачи должны давать норму, как сталелитейщики, в городском комитете здравоохранения прекрасно знают. Но ничего не могут поделать. «Основная проблема в низких тарифах ОМС, которые установлены  в области, – рассказала корреспонденту «Взгляда» начальник отдела охраны материнства и детства городского комитета здравоохранения Светлана Рыбина. – Это связано с наполнением бюджета Фонда обязательного медстрахования. Оно низкое, поэтому, например, один прием у акушера-гинеколога «стоит» всего 57,3 руб. Но эти деньги идут не только самому врачу. Надо содержать санитарок, медсестер, регистраторов, диагностическую службу, которых фонд отдельно  не оплачивает. Получается, чтобы обеспечить и себя зарплатой, и весь штат (включая болеющих, отпускников), врач должен работать «за себя и за того парня» – очень много. Отсюда и появляются «нормы». В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ, они устанавливаются руководителем учреждения в зависимости от условий труда. Заместитель главврача поликлиники по ОМС доносит эти цифры до врачей».

Существуют и рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития,  они учитываются при определении нагрузки. В настоящее время чиновники рекомендуют врачам-гинекологам принимать 5 человек в час, это приблизительно 30 человек в день. «Вопрос о нагрузке стоял всегда, – оправдывают такое положение дел в горздраве, – потому что существует так называемая «функция врачебной должности», это показатель качества работы врачей. Но по новым расчетам НИИ, занимающегося вопросами организации здравоохранения, идеальная нагрузка для гинеколога – это 14-15 человек в день. С учетом того, что врач должен кварцевать кабинет, мыть руки после каждого пациента. Это в идеале. Реально принять 20 человек. А те нормы, по которым мы работаем сейчас, давно никем не пересматривались. Хотя все понимают, что в 12 минут не уложишься».

Кто-то скажет: что поделаешь, рынок! Только вот зарплата у гинеколога до «рыночной» никак не дотягивает и больше похожа на прожиточный минимум. Но даже ее надо заслужить, выполняя в принципе невыполнимое. Кстати, существование приписок и фальсификаций, о которых свидетельствуют врачи женских консультаций города, городские чиновники от медицины категорически не признают: «Мы знаем, что главврачи следят за выполнением плана, но чтобы приписки требовали… Такой информации у нас нет».

Филькины грамоты

«Два года как мы работаем по системе ОМС, но на зарплату это никак не повлияло, – рассказывают врачи-гинекологи. – Казалось бы, статей, по которым начисляют деньги, стало больше. Нас подбадривали – работайте больше и скоро заживете хорошо. Работать и правда стали больше, но общая сумма, вместе со всеми надбавками, почему- то практически не изменилась». 

Врач женской консультации продемонстрировала нам свою «расчетку»: 3148 руб. – оклад по тарифной сетке, 1000 руб. – доплата за многолетний стаж, губернаторская надбавка – 600 руб., и самый интересный пункт – доплата за родовые сертификаты – 1647 руб. Это означает, что за истекший месяц  врач довел до роддома шесть будущих мам. В «расчетке» так и значится: «6 сертификатов». Несложный расчет показывает: в лечебном учреждении, где работает наша врач, за один сертификат «дают» всего 274 руб. 50 коп. Не густо. «Месяц на месяц не приходится, – рассказали нам в другой женской консультации города, – иногда 67 руб. за один сертификат, это летом, когда все в отпусках, иногда по 500 руб., вот в октябре-ноябре так было. Но в среднем 200-300 руб.». В горздраве «Взгляду» назвали другую цифру, усредненную. По расчетам чиновников, в среднем каждый гинеколог города получает за родовые сертификаты 2733 руб. в месяц. Количество сертификатов, однако, не называется. 

При этом родовой сертификат, как утверждают придумавшие его люди, является «документом дополнительной финансовой поддержки муниципальных и государственных учреждений здравоохранения» и нацелен, в числе прочего, на «повышение заработной платы сотрудникам». Заметьте, не на поддержание сотрудников на грани бедности, а на «повышение»! Из 10 тыс. руб., которые «стоит» сертификат, женская консультация получает 3 тыс. за каждую женщину, доведенную до 30 недель беременности. При этом расход средств, поступающих в ЛПУ из фонда социального страхования, регулируется несколькими приказами Минздрава РФ. В соответствии с этими документами, от 35 до 45% поступающей в месяц суммы должно направляться на оплату труда, 20-23% – на обеспечение беременных медикаментами, оставшееся – на оснащение лечебных учреждений медицинским оборудованием.

Дележ поступивших средств между врачами и младшим медперсоналом, хотя и регламентируется неким письмом Минздрава, по сути, отдан на откуп  руководству медучреждения. В бухгалтерии эти деньги называются «стимулирующими надбавками». По поводу их щедрости между врачами-гинекологами Саратова ходят всевозможные слухи. Рассказывают, что в некоторых консультациях за сертификат акушеру-гинекологу дают ни много ни мало 600 руб.! Разброс в ценах от 70 до 600 руб. показывает, что порядка в этой сфере нет. А там, где нет порядка, не исключены махинации. Мы не будем утверждать, что выявили их, да и не наше это дело, на это есть прокуратура.  

Количество против качества?

«Рейтинг врача зависит от качества его работы и квалификации, – считает Светлана Рыбина. – Чем больше он будет иметь спрос как специалист, тем больше будет зарабатывать. Тогда к нему не только с его, но  и с другого участка придут. Кроме того, у нас каждый врач обслуживает определенную территорию и должен знать «паспорт» своего участка, где  имеются списки всех женщин фертильного возраста (способных к зачатию). В его обязанность входит их ежегодный профилактический осмотр. Значит, они должны разными путями приглашаться на осмотр. В поликлиниках, например, всех приходящих женщин направляют к гинекологу...»  

Однако пациенты женских консультаций свидетельствуют об обратном: самые востребованные врачи – отнюдь не лидеры по спускаемым сверху нормам «человеко-часов». «Мой врач – самый популярный на участке, – рассказала «Взгляду» Татьяна, ожидающая первенца и стоящая на учете в женской консультации городской поликлиники №1. – К ней всегда большая очередь. Но она нам жалуется, что начальство ею не довольно – норму не сдает. Это потому, что она каждой женщине много времени уделяет».

Что заставляет врачей в такой ситуации продолжать работать, для нас, честно говоря, большая загадка. Наверное, остались те, кто боится никуда не устроиться, либо настоящие фанаты своего дела. Но скоро уйдут и они. Как в таких условиях повышать демографию, одному Путину известно. Но он далеко. Поэтому на местном уровне предпочли всё повесить на простых врачей. Они за всё в ответе – и за ведение журналов, и за норму приема, и за посещения. А чиновники как бы ни при чем. Человек, не понаслышке знакомый с бюджетным процессом, как он сам про себя говорит, депутат областной думы Леонид Писной уверен, что увеличение бюджета Территориального фонда ОМС в ближайшее время не достижимо. Но по статьям, которые фонд не оплачивает, муниципальный и областной бюджеты вполне могли бы поддержать лечебные учреждения. Ведь демография – это наше общее дело.

Елена Налимова